Covid-19 Check

Covid-19

• Vraag 1: Heef u zelf of een huisgenoot/gezinslid Covid-19 gehad?*
  • Ja
  • Nee
• Vraag 1 b: Heeft u de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?*
  • Ja
  • Nee
• Vraag 2: Had u een of meerdere van de volgende klachten in de afgelopen 14 dagen geleden?*
  • Nee
  • Ja - Hoesten
  • Ja - Neusverkoudheid
  • Ja - Koorts vanaf 38 graden
  • Ja - Benauwdheidsklachten
• Vraag 3: Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?*
  • Ja
  • Nee
• Vraag 4: Bent u in thuisisolatie omdat u direct contact heeft gehad met iemand waarbij Covid-19 is vastgesteld?*
  • Ja
  • Nee
• Naam
  Voornaam Achternaam
• E-mailadres
• Waarheid*
  Ik verklaar dat ik deze vragenlijst naar waarheid heb ingevuld.
• CAPTCHA